Der größte Teil der Pflegeliteratur, die den Unterschied zwischen den Verantwortlichkeiten konzeptualisiert, auf die die drei Ausbildungswege für Krankenschwestern vorbereiten, geht davon aus, dass die Ausbildung für Krankenschwestern mit Abitur nicht nur auf fortgeschrittene Positionen in der Pflege vorbereitet, sondern auch auf Tätigkeiten in der direkten Patientenversorgung, die die Ausübung eines unabhängigen professionellen Urteils erfordern. Im Gegensatz dazu wird angenommen, dass die AD-Schwesternausbildung auf “assistierende, technische” Aufgaben vorbereitet.36,37 Inwieweit die Differenzierung der Verantwortlichkeiten in der Patientenversorgung in der Praxis tatsächlich stattfindet, ist nicht bekannt. Die Antworten der Krankenschwestern auf die National Sample Survey of Registered Nurses, November 1980, liefern jedoch einige Hinweise, basierend auf den Antworten der Befragten, ob sie bestimmte, im Fragebogen aufgeführte Tätigkeiten ausführen oder nicht. Für die Zwecke unserer Studie wurden die ausgewählten Aktivitäten danach gruppiert, ob sie auf eine gewisse Unabhängigkeit bei der Entscheidungsfindung oder auf eine Form der unterstützenden Rolle hinzuweisen scheinen. Um den analytischen Rahmen zu schärfen, wurde ein Vergleich der Unterschiede in dieser Hinsicht zwischen den Absolventen von Diplom-, AD- und Bakkalaureatsstudiengängen auf der Grundlage der Antworten erfahrener Krankenschwestern (11 oder mehr Jahre Erfahrung) durchgeführt, die als Krankenschwestern in Krankenhäusern in der direkten Patientenversorgung tätig sind. Die Ergebnisse sind in Tabelle 3 dargestellt.
Wie zu sehen ist, gibt unabhängig von der Art des Ausbildungshintergrundes ein hoher Anteil der Krankenschwestern und Krankenpfleger, die Patienten direkt versorgen, an, dass sie Tätigkeiten ausüben, die auf eine unabhängige Beurteilung schließen lassen. Es scheint keine deutlichen Unterschiede in den Tätigkeiten zu geben, die Krankenschwestern mit unterschiedlicher Ausbildung ausführen. Allerdings gab ein etwas höherer Prozentsatz der AD-Schwestern an, die meisten der aufgelisteten Tätigkeiten auszuführen, unabhängig davon, ob es sich dabei um selbständige oder assistierende Tätigkeiten handelte, als die Diplom- und Bakkalaureatsschwestern. Dieses Ergebnis ist schwer zu interpretieren. Es könnte bedeuten, dass, obwohl alle Befragten die gleiche Berufsbezeichnung hatten, die Krankenschwestern und Krankenpfleger mit Abitur und Diplom eher mit der Führung von Aufzeichnungen und anderen Aufgaben beschäftigt waren, die sie von der direkten Patientenversorgung ablenkten.
Eine parallele Analyse der Antworten von RN Staff Nurses in Krankenhäusern mit nur 1-5 Jahren Erfahrung zeigte ebenfalls nur geringe Unterschiede im prozentualen Anteil der Krankenschwestern, die die verschiedenen Tätigkeiten in Abhängigkeit von ihrem Bildungshintergrund ausführten.7
Debatte über eine angemessene Ausbildung von generalistischen Pflegekräften
In den letzten zwei Jahrzehnten gab es eine beträchtliche Kontroverse über die Zweckmäßigkeit der Beibehaltung von drei getrennten Ausbildungswegen zur Vorbereitung von Schülern auf die Berufszulassung als Krankenschwester und Krankenpfleger und auch über die Rolle von Ausbildungsprogrammen, die Schüler auf die praktische Pflege vorbereiten. Führungskräfte aus dem Pflegebereich haben sich über ihren Berufsverband, die American Nurses’ Association (ANA), seit 1965 für eine formale Unterscheidung der Rollen und Titel von Absolventen der AD- und der Baccalaureate-Programme eingesetzt.8 Die ANA vertritt die Position, dass ein Baccalaureate-Abschluss in Krankenpflege die minimale Ausbildungsvorbereitung für den Eintritt in die professionelle Pflegepraxis sein sollte. Sie vertritt die Ansicht, dass der AD-Absolvent auf die “technische” Praxis vorbereitet sein sollte, einen begrenzteren (noch nicht näher spezifizierten) Tätigkeitsbereich haben sollte und unter der Leitung der mit einem Bakkalaureat abgeschlossenen Krankenschwester arbeiten sollte. Obwohl sich die ANA nicht zu Diplomstudiengängen äußert, die derzeit auf die RN-Lizenzierung vorbereiten, und auch nicht zu Studiengängen, die derzeit auf die LPN-Lizenzierung vorbereiten, bedeutet dies, dass es für beide in Zukunft keinen Platz mehr geben wird.
Die ANA-Position leitet sich aus einer 1965 entwickelten Grundsatzerklärung ab, dass “die Ausbildung für alle, die zur Ausübung der Krankenpflege lizenziert sind, in Institutionen höherer Bildung stattfinden sollte” und dass “die Mindestvorbereitung für die technische Krankenpflegepraxis zum jetzigen Zeitpunkt eine AD-Ausbildung in Krankenpflege sein sollte”.38
1978 verabschiedete das Delegiertenhaus der ANA die folgenden formellen Resolutionen, um seine Position voranzutreiben: dass die ANA sicherstellt, dass bis 1980 zwei Kategorien der Pflegepraxis klar identifiziert und benannt werden;
dass bis 1985 die Mindestvorbereitung für den Eintritt in die professionelle Pflegepraxis der Bachelor-Abschluss in Krankenpflege sein soll; und
dass die ANA durch entsprechende Struktureinheiten eng mit staatlichen Krankenpflegeverbänden und anderen Pflegeorganisationen zusammenarbeitet, um die beiden Kategorien der Pflegepraxis zu identifizieren und zu definieren.
Zuletzt wies das ANA-Delegiertenhaus 1982 an, dass “die ANA im kommenden Biennium die Einführung des Bakkalaureats in der Krankenpflege als minimale Ausbildungsqualifikation für den Eintritt in die Berufspraxis vorantreiben soll.”
Krankenhäuser und Pflegeheim-Organisationen, Organisationen, die AD- und Diplom-RNs und deren Ausbildungsprogramme vertreten, sowie Organisationen von praktischen Krankenschwestern haben sich gegen die ANA-Position ausgesprochen. Sie sind der Meinung, dass die derzeitige Vielfalt der Ausbildungswege den Bedürfnissen der verschiedenen Praxisumgebungen entspricht, in denen unterschiedliche Arten und Mischungen von Pflegedienstpersonal eingesetzt werden. Zum Beispiel lautet die jüngste offizielle Position des AHA-Delegiertenhauses, die im August 1982 verabschiedet wurde, dass “die American Hospital Association ihre Unterstützung für alle drei Arten von Ausbildungsprogrammen in der Krankenpflege bekräftigt: Associate, Diploma und Bacalaureate. Gleichzeitig erkennen die AHA und andere Arbeitgeber von Krankenpflegern den Bedarf an vielen Krankenpflegern an, die auf die Aufgaben in einem immer anspruchsvolleren Gesundheitssystem vorbereitet sind, und unterstützen das Ziel einzelner Krankenpfleger, ihre Ausbildung zu erweitern.
Einige Pflegeorganisationen nehmen eine gewisse Zwischenposition ein. Im Februar 1982 verabschiedete das Board of Directors der NLN, die Ausbildungsprogramme für praktische, Diplom-, AD- und Bachelor-Krankenpflege akkreditiert, eine Erklärung, die ausdrücklich die Beibehaltung aller derzeitigen Arten von Ausbildungsprogrammen für Krankenschwestern und -pfleger und das derzeitige System der staatlichen Lizenzierung unterstützt, aber dennoch das Ziel der Vorbereitung auf den Bachelor-Abschluss für den Eintritt in die berufliche Praxis anerkennt.41
Die Kontroverse über die Ausbildung, die für den Eintritt in die Berufspraxis erforderlich sein soll, hat die Krankenpflege gespalten, insbesondere in ihrem Einfluss auf der Ebene der Bundesstaaten, wo normalerweise eine Gesetzgebung zur Änderung der aktuellen Krankenpflegegesetze erforderlich wäre, um eine Position umzusetzen, die den Eintritt in die Berufspraxis begrenzt. Eine solche Gesetzgebung wurde in einigen Staaten eingeführt, aber nicht in Kraft gesetzt.
Eine etablierte Differenzierung der Beschäftigung und der Berufsbezeichnungen von Pflegekräften, die in den drei Programmtypen ausgebildet wurden, ist noch nicht erfolgt, kann sich aber in Zukunft durchaus entwickeln. Es ist derzeit unklar, ob dies eher durch Gesetzesänderungen, durch professionelle Zertifizierung, durch das natürliche Funktionieren des Marktes oder durch eine Kombination von Ansätzen geschehen wird. Öffentliche und kommunale Gesundheitsbehörden bevorzugen seit langem Krankenschwestern und Krankenpfleger mit Hochschulabschluss, ebenso wie das Militär und Veteranenkrankenhäuser. Bei Besuchen vor Ort in Universitätskliniken und Lehrkrankenhäusern fand die Studie viele Fälle, in denen Pflegedienstleiter, die das potenzielle Karrierewachstumspotenzial von Hochschulabsolventen erkannten, versuchten, sie ausschließlich oder für bestimmte definierte Verantwortungsebenen einzustellen.
Dieser Eindruck wurde in einem kürzlich erschienenen Bericht der Association of Academic Health Centers über die Auswirkungen von Änderungen der Bundespolitik auf akademische Gesundheitszentren bestätigt. Der Bericht stellte fest, dass fast alle Krankenhausadministratoren, die in seiner Umfrage befragt wurden, sich über die Einarbeitungszeit beschwerten, die für die von ihnen beschäftigten neu graduierten Krankenschwestern und -pfleger benötigt wird, die aus Bachelor- und AD-Studiengängen stammen, so auch beim Pflegedienst in Köln. Aber sie stellte auch fest, dass fast alle Krankenhausverwalter mit Universitätsabschluss eine Präferenz für Krankenschwestern mit Abitur, wenn nicht sogar mit Masterabschluss, für die Besetzung von Intensivstationen und anderen spezialisierten Pflegestationen sowie für Aufsichts- und Verwaltungspositionen für Krankenschwestern zum Ausdruck brachten.42 Durch Berufsberatung und Reaktion auf Beförderungsmöglichkeiten können Krankenpflegeschülerinnen und -schüler sowie Krankenschwestern und -pfleger, die andere Studiengänge absolviert haben, feststellen, dass ein zukünftiger beruflicher Aufstieg in großen Krankenhäusern vom Erwerb des Bakkalaureats in Krankenpflege abhängig gemacht werden kann. In dem Maße, in dem Abiturienten zunehmend ihren Wert für Krankenhäuser und andere Arbeitgeber in der Krankenpflege erkennen, ist zu erwarten, dass die Differenzierung von Positionen und Gehältern wie in anderen Berufen auf die Marktkräfte reagieren wird. Sonst droht der nächste Skandal.